Постановление от 04.04.2005 г № 125
О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия
Правительство Республики Мордовия постановляет:
Внести в Правила обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия, утвержденные постановлением Правительства Республики Мордовия от 23 мая 2003 г. N 237 , следующие изменения:
1.Пункт 1 изложить в следующей редакции:
"1. Правила обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями, внесенными Законом Российской Федерации от 2 апреля 1993 г. N 4741-1, Указом Президента Российской Федерации от 24 декабря 1993 г. N 2288, федеральными законами от 1 июля 1994 г. N 9-ФЗ, от 29 мая 2002 г. N 57-ФЗ, от 23 декабря 2003 г. N 185-ФЗ), Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (с изменениями, внесенными федеральными законами от 31 декабря 2002 г. N 190-ФЗ, от 23 декабря 2003 г. N 185-ФЗ, от 5 марта 2004 г. N 10-ФЗ), Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (с изменениями, внесенными Федеральными законами от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ, от 29 декабря 2004 г. N 199-ФЗ), Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изменениями, внесенными федеральными законами от 31 декабря 1997 г. N 157-ФЗ, от 20 ноября 1999 г. N 204-ФЗ, от 21 марта 2002 г. N 31-ФЗ, от 25 апреля 2002 г. N 41-ФЗ, от 8 декабря 2003 г. N 169-ФЗ, от 10 декабря 2003 г. N 172-ФЗ, от 21 июня 2004 г. N 57-ФЗ, от 20 июля 2004 г. N 67-ФЗ, от 7 марта 2005 г. N 12-ФЗ), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.".
2.Пункт 2 изложить в следующей редакции:
"2. Населению Республики Мордовия гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия.
Отдельные категории граждан, проживающих на территории Республики Мордовия, имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающим обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи, в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.".
3.Пункт 6 изложить в следующей редакции:
"6. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.".
4.Пункт 8 дополнить абзацем пятым следующего содержания:
"При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств, страхование обеспечивает Фонд.".
5.Главу 4 изложить в следующей редакции:
"Глава 4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций.
16. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора между Фондом и страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам согласно приложению 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г., регистрационный N 2756 (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2 июля 2002 г., N 27; "Российская газета", 4 июля 2001 г., N 125).
Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
17. Договор Фонда со страховой медицинской организацией заключается в порядке согласно приложению к настоящим Правилам и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
18. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора при наличии у последней:
заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме;
заключенных договоров с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями, обеспечивающих полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств, в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утвержденным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.
19. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
20. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Республики Мордовия, отвечают перед Фондом за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
21. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Республики Мордовия о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование, Фонд перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
22. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным Фондом.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий.
23. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать месячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
24. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
25. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
26. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
27. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе обязательного медицинского страхования направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
28. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией, последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией.
29. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
30. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
31. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.
32. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
33. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховой медицинской организацией осуществляются согласно Типовому договору, на основании которого страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
34. Фонд в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).
35. Полученные от Фонда средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
36. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией, последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.".
6.Пункты 31 - 51 считать соответственно пунктами 37 - 57.
7.Пункт 33 считать пунктом 39 и изложить в следующей редакции:
"39. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или Фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству условия.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.".
8.Пункт 39 считать пунктом 45 и изложить в следующей редакции:
"45. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме, предусмотренном Территориальной программой обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.".
9.Пункт 41 считать пунктом 47 и изложить в следующей редакции:
"47. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе обязательного медицинского страхования, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной-поликлинической помощи.".
10.Приложение N 1 изложить в новой редакции: