Приложение к Распоряжению от 25.12.2009 г № 261-Р
Главе Администрации городского
(наименование органа местного
самоуправления) округа Саранск
заявление
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни один из
___________________________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона;
- для представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается
к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого
к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с _________ по __________
часов "___" ___________ 200_ г. по "___" ___________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________
часов в __________________________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения
по договору социального найма от "__" ___________ 200_ г. N __________:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
Перечень документов:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое
___________________________________________________ на ____________ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения на ____________ листах;
3) технический паспорт Саранским отделением филиала ФГУП
"Ростехинвентаризация" по РМ (ул. Республиканская, 46, тел.: 24-22-04,
режим работы - понедельник - пятница 9.00 - 16.30, перерыв 13.00 - 14.00);
переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____________
листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории
и культуры о допустимости проведения переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения (предоставляется в случаях, если
такое жилое помещение или дом, котором оно находится, является памятником
архитектуры, истории или культуры) на ____________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ____________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из устава, копия паспорта
(для физических лиц) и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" __________ 200_ г. __________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка
подписи заявителя)
"__" __________ 200_ г. __________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка
подписи заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды
- арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности
- собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" __________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________
Выдана расписка в получении документов "__" __________ 200_ г.
Расписку получил "__" __________ 200_ г.
________________________ (подпись заявителя)
________________________________________________________
ФИО (должностного лица, принявшего заявление)
_______________________________
(подпись)