Приложение к Приказу от 22.12.2011 г № 125

Бланк организации                      Министру строительства и архитектуры
Республики Мордовия
ЗАЯВЛЕНИЕ
на расчет платы и получение специального
разрешения на перевозку опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов при движении
по автомобильным дорогам общего пользования
регионального или межмуниципального значения
на территории Республики Мордовия
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза ___________________________
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза ____________________________
___________________________________________________________________________
Маршрут движения __________________________________________________________
(с указанием улицы в городе)
___________________________________________________________________________
Вид перевозки                            местная
_____________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
┌─┐
│1│ На срок                       с __________________ по _________________
├─┤
│2│ На количество поездок _______________
└─┘                                ┌─┐
Характеристика груза: наименование │3│_____________________________________
┌─┐                       └─┘       ┌─┐
габариты │4│____________________________ вес │5│___________________________
└─┘                                 └─┘
Параметры транспортного средства:
┌─┐                   ┌─┐
Марка(и) и модель(и) тягача(ей) │6│________________ N │7│__________________
├─┤                   ├─┤
Марка(и) и модель(и) прицепа(ов)│8│________________ N │9│__________________
└─┘                   └─┘

нагрузки на оси (т.) 11
количество осей 12____ полная масса с грузом 13    
порожнего тягача 14____________ т. порожнего прицепа 15 
габариты автопоезда: длина 16______ ширина 17______ высота 18
радиус поворота с грузом 19__мхаркагруза(делимый/неделимый)20

└┬─┴┐                          └──┘

└──┘      ┌──┐              ┌──┐      └──┘

└──┘      ┌──┐              ┌──┐      └──┘

└──┘      ┌──┐              ┌──┐      └──┘

└──┘

┘              └──┘              └──┘

Расстояниемеждуосями12345678
________т.,втомчисле
_____________т.
________
___

Вид сопровождения _________________________________________________________
(марка автомобиля, модель, номерной знак)
Предполагаемая скорость движения автопоезда _________________________ км/ч.
Оплату гарантируем: _______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(Банковские реквизиты)
Перевозчик груза,
подавший заявление ________________________________________________________
(должность)        (подпись)         (фамилия)
М.П.