Приложение к Приказу от 22.12.2011 г № 125

Бланк организации                      Министру строительства и архитектуры
                                              Республики Мордовия
                                 Заявление
              о получении специального разрешения на движение
             по автомобильным дорогам транспортного средства,
                 осуществляющего перевозку опасных грузов
    _______________________________________________________________________
           (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
            предпринимателя  и физического лица и паспортные данные)
    просит ________________________________________________________________
    (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
    на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

    осуществляющего  перевозку  опасных  грузов  (согласно  приложению)  по
    маршруту
    _______________________________________________________________________
     (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного
          пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут
    _______________________________________________________________________
      транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))
    на срок действия с ________________________ по ________________________
    Место нахождения заявителя ____________________________________________
                                (индекс, юридический адрес или адрес места
                                           жительства заявителя)
    _______________________________________________________________________
                        (индекс, почтовый адрес заявителя)
    Телефон (с указанием кода города) ____________________ Факс ___________
    ИНН _________________________________ ОГРН ____________________________
    _______________________________________________________________________
                  (дополнительная информация, указываемая
                     заявителем при подаче заявления)
    Необходимые документы к заявлению прилагаются.  Заявитель  подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
    Руководитель ______________________________________________________________
                                 (должность, Ф.И.О, подпись)