Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 1265

В Министерство здравоохранения Республики Мордовия на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых Министерством здравоохранения Республики Мордовия к проведению мероприятий по контролю
1. От _____________________________________________________________________
     (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
        юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация  о  свидетельстве  об   аккредитации   эксперта,   экспертной
организации _______________________________________________________________
     (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
            (срок действия свидетельства об аккредитации (дата)
___________________________________________________________________________
     (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
    юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина, которым
                   выдано свидетельство об аккредитации)
___________________________________________________________________________
      (вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть
          привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)
3. Основания переоформления:
а) ________________________________________________________________________
  (реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение
    ее наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени,
                отчества эксперта или места его жительства)
б) ________________________________________________________________________
                       (изменение вида деятельности)
4. Информация о заявителе: ________________________________________________
    (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3
                           настоящего заявления)
___________________________________________________________________________
     (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
        юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина)
Место нахождения __________________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
   деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель
может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:
___________________________________________________________________________
    (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3
                           настоящего заявления)
6. Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  внесения   соответствующих
изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый
государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации _______
___________________________________________________________________________
7. К   настоящему   заявлению   прилагаются   документы   по    описи    от
"___" ____________ 20___ г.
8. Заявление составлено "___" ____________ 20___ г.
М.П.
_______________________   _______________________   _______________________
(наименование должности    (подпись руководителя      (инициалы, фамилия
     руководителя            юридического лица           руководителя
  юридического лица)         или представителя        юридического лица
                             юридического лица,       или представителя
                                гражданина)           юридического лица,
                                                          гражданина)