Приложение к Приказу от 07.02.2013 г № 25 Сведение

___________________________________________________________________________
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти
___________________________________________________________________________
                               ФИО заявителя
___________________________________________________________________________
                         Адрес заявителя, телефон
___________________________________________________________________________
                Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
                   удостоверяющего личность, кем выдан.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ N
                  о предоставлении государственной услуги
              _______________________________________________
    Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):
___________________________________________________________________________
                         Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
                       Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
                Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
                         Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
    Члены семьи льготодержателя,  участвующие  в  расчете  меры  социальной
поддержки: ____________
    На основании данных личного дела:
___________________________________________________________________________
                            ФИО, дата рождения
___________________________________________________________________________
                             Адрес регистрации
    Прошу  перечислять  денежные  средства  в  соответствии  со  следующими
реквизитами: ______________________________________________________________
                                     ФИО получателя
    Я   ознакомился(ась)   с    обстоятельствами,    влекущими    изменение
(прекращение) предоставления государственной услуги  и  предупрежден(а)  об
уголовной ответственности, предусмотренной ст. 159.2 УК РФ за представление
заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах,
влекущих прекращение мер  социальной  поддержки,  и  обязуюсь  своевременно
извещать об их наступлении.
Дата "___" ___________ 20__ г.               _______________________
                                                Подпись заявителя

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _________
Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.

Дата "__" _______________ 20__ г.         _____________________________
                                           Подпись ответственного лица

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _________
Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.

Дата "__" _______________ 20__ г.         _____________________________
                                           Подпись ответственного лица