Приложение к Приказу от 14.08.2007 г № 58-ПР
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА __________________________
"__" _____________ 20___ г.
Мною, главным государственным инженером-инспектором Гостехнадзора _________
___________________________________________________________________________
(наименование инспекции гостехнадзора, ф., и., о.)
совместно с _______________________________________________________________
(ф., и., о. присутствующих)
___________________________________________________________________________
и участвующих при осмотре)
проведен технический осмотр ____________________________ стоящих на балансе
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
ПРИ ТЕХНИЧЕСКОМ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО СЛЕДУЮЩЕЕ:
1. Состоит на балансе хозяйства (организации) _____________________ ед.
2. Представлены на технический осмотр _____________________________ ед.
3. Соответствует техническим требованиям __________________________ ед.
4. Не прошли технический осмотр ___________________________________ ед.
а) находясь в ремонте _________________________________________ ед.
б) не соответствуют требованиям безопасной эксплуатации _______ ед.
Руководитель предприятия, организации _____________________________________
(подпись, ФИО)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) _____________________________________
(подпись, ФИО)
Государственный инженер-инспектор Гостехнадзора ___________________________
(подпись, ФИО)
Члены комиссии: ___________________________________________________________
(подпись, ФИО)
М.П _____________________________________
(подпись, ФИО)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве _______________ ед. получил представитель
предприятия, организации __________________________________________________
(подпись, ФИО)РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА
| N п/п |
Наименование
и марка
машины |
Год
выпуска |
Гос.
N |
Заводской
N (шасси) |
Номер
двигателя |
Номер
КПП |
Номер
вед.
моста |
Техническое
состояние
N талонадопуска |
Удостоверения |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФИО
механизатора |
соответствует
категории |
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Не представлено на техосмотр ______________ ед. машин
| N
п/п |
Марка |
Гос. рег.
знак |
Причины
непредставления
на гос. тех. осмотр |
Отметка о сдаче
талона о прохождении
тех. осмотра |
Примечание |
|
|
|
|
|
|