Приложение к Приказу от 14.08.2007 г № 58-ПР

                                    АКТ
               государственного технического осмотра машины
                                                "__" _____________ 20___ г.
    Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _____________
                                                              (наименование
___________________________________________________________________________
                 инспекции гостехнадзора, И., О., Фамилия)
проведен государственный технический осмотр машины владельца ______________
___________________________________________________________________________
               (И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)
    Марка ______________________________ Заводской N ______________________
    Год выпуска ________________________
    Государственный регистрационный знак __________________________________
    Двигатель N ________________________ Коробка передач N ________________
    Основной ведущий мост (мосты) N              моточас (км)
                                    _______________________________________
    Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ____________________________
                                                 (наименование инспекции)
    Обнаружены технические неисправности __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ______________________________ Эксплуатация запрещена с изъятием
               (исправна, неисправна)
___________________________________________________________________________
        (талон о прохождении государственного технического осмотра,
                           регистрационный знак)
    Государственный инженер-
    инспектор гостехнадзора    _______________________   __________________
                               (подпись И., О., Фамилия, печать)
    Копию акта получил         _______________________
                                 (подпись владельца)
    После  устранения  неисправностей  необходимо  представить  машину   на
повторный технический осмотр по адресу: ___________________________________
                                             (число, месяц, год, адрес
__________________________________________________________________________,
                     проведения технического осмотра)
имея на руках копию настоящего акта.
    Повторный технический осмотр пройден "__" _________ 200__ г.
    Заключение ______________________________________
                       (исправна, неисправна)
    Государственный инженер-
    инспектор гостехнадзора    _______________________   __________________
                               (подпись И., О., Фамилия)
    Талон  (допуск  на   эксплуатацию)   о   прохождении   государственного
технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил
______________________________________   _____________   __________________
                   (должность, подпись, И., О., Фамилия)