Приложение к Постановлению от 31.03.2008 г № 122 Анкета
Анкета претендента на получение государственной поддержки — юридического лица
Обращение в Министерство торговли и предпринимательства Республики Мордовия | ||||||||||||
Первое | Повторное | |||||||||||
1. Сведения об организации: | ||||||||||||
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами ____________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________ Дата регистрации: "___" _____________ _____ года | ||||||||||||
2. Адрес организации | ||||||||||||
Юридический | Фактический | |||||||||||
Муниципальное образование __________________________________ Населенный пункт __________________ Улица _____________________________ N дома __________, N кв. __________ | Муниципальное образование __________________________________ Населенный пункт __________________ Улица _____________________________ N дома __________, N кв. __________ | |||||||||||
3. Банковские реквизиты Номер счета __________________________________ в Банке __________________________________ к/с _______________________________ БИК _______________________________ | 4. Финансовый результат за 200__ год (последний полный отчетный) Выручка ___________________________ Прибыль ___________________________ Последний отчетный квартал (____ кв. 200__ г.) Выручка ___________________________ Прибыль ___________________________ | |||||||||||
5. Основные учредители (акционеры, участники), владеющие более 5% акций (долей) в уставном капитале организации | ||||||||||||
Наименование организации (или Ф.И.О.) __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ | Доля в УК (%) _______________ _______________ _______________ _______________ | |||||||||||
6. Сведения о сотрудниках организации, уполномоченных заключать кредитные и обеспечивающие договоры | ||||||||||||
Должность __________________________________________________ Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________ Тел. _______________, моб. тел. _______________ E-mail ______________ | ||||||||||||
Главный бухгалтер Ф.И.О. (полностью) ___________________________________ Тел. _______________, моб. тел. _______________ E-mail ______________ | ||||||||||||
Контактное лицо Ф.И.О. (полностью) __________________________________ Тел. _______________, моб. тел. _______________ E-mail ______________ | ||||||||||||
7. Виды деятельности организации: | Доля в выручке, (%) | |||||||||||
___________________________________________________ ___________________________________________________ | _____________ _____________ | |||||||||||
8. Информация о проекте | ||||||||||||
Описание проекта | _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ | |||||||||||
Общая стоимость проекта | ||||||||||||
Необходимый объем привлекаемых средств с указанием направлений расходования | _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ | |||||||||||
Форма инвестиций (кредит, лизинг) | ||||||||||||
Срок | ||||||||||||
9. Характеристика площадей, занимаемых организацией | ||||||||||||
Адрес | Площадь | Собственность/аренда, срок окончания | ||||||||||
Офисные Производственные Складские _______________ (иное) | _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ | ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ | ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ | |||||||||
10. Сведения о наличии действующих кредитных и/или лизинговых договоров: | ||||||||||||
Название банка, лизинговой компании | Сумма по договору | Остаток задолженности на текущую дату | Срок возврата по договору | Сумма и вид обеспечения (залог, поручительство, банковская гарантия, иное) | ||||||||
_____________ _____________ _____________ _____________ | ___________ ___________ ___________ ___________ | ___________ ___________ ___________ ___________ | ___________ ___________ ___________ ___________ | _____________ _____________ _____________ _____________ | ||||||||
11. Информация об имуществе организации, которое может быть предоставлено в качестве залога: | ||||||||||||
Наименование имущества __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ | Сумма закладываемого имущества __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ Всего: ____________________________ | |||||||||||
12. Прочая информация: | ||||||||||||
Среднесписочная численность ________________ Средняя заработная плата на одного работающего: ______________________ | ||||||||||||
Настоящим подтверждаю, что информация, представленная в заявке, является достоверной. Мне известно, что в случае обнаружения искаженной информации, представленной в этой заявке и в документах, просьба о предоставлении государственной поддержки отклоняется без объяснения причин.
Руководитель организации ______________ __________________________
подпись Ф.И.О.
МП