Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185
Мордовия Республикань Мордовия Республикань
здравоохранениянь здравоохранения
Министерствась МинистерствасьМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
(лицензиатом) лицензионных требований и условий
для осуществления медицинской деятельности
г. ________________ с "___" ____________ 200_ г.
____ ч. ____ мин.
по "___" ___________ 200_ г.
____ ч. ____ мин.
Комиссией Министерства здравоохранения Республики Мордовия в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
действующей на основании приказа Министерства здравоохранения Республики
Мордовия от "____" ___________ 200_ г. N ____________ осуществлена проверка
возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления
медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(полное название соискателя лицензии (лицензиата)
___________________________________________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон: _______________________________________________________
по адресам мест осуществления деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны ___________________________________________________
(полное название соискателя лицензии (лицензиата)
присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах, представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а также из единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии.
В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части:
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской деятельности: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1.Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией, прейскурантом цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
2.Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном органе статистики)
ОГРН (ГРН) _______________________
ИНН ______________________________
ОКПО _____________________________
Учредительные документы: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
3.Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям. Соблюдение требований противопожарной безопасности в структурных подразделениях, плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурного персонала во время пожара (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
4.Наличие соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
5.Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра Ростехрегулирования (проверка пп. а, к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
6.Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) - руководителя или заместителя руководителя юридического лица, либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также индивидуального предпринимателя, - высшего (среднего в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. б, в п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
7.Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. г п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
8.Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (проверка пп. д п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
9.Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом) медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при условии невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий лицензиатом (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
10.Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии (лицензиата), соблюдение санитарных правил для осуществления медицинской деятельности, соблюдение соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных инфекций (проверка пп. ж п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
11.Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии (лицензиатом) при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам (проверка пп. з п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
12.Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом) правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, - наличие утвержденного прейскуранта на оказание платных работ и услуг и его соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности, наличие специального разрешения соответствующего органа управлением здравоохранения субъекта Российской Федерации, муниципального управления или вышестоящей организации. Наличие договора на предоставление платных услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. и п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
13.Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг) (проверка пп. к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
14.Наличие и ведение соискателем лицензии (лицензиатом) при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка пп. л п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
15.Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек, посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи и др. (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных требований и условий с выездом на место установлено:
соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные сведения/представлены неполные и недостоверные сведения
Выводы:
установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям и условиям в части (с указанием пунктов настоящего акта и конкретных видов работ и услуг):
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности осуществлена:
_______________________________ _____________________
(Должность, ФИО) (подпись)
_______________________________ _____________________
(Должность, ФИО) (подпись)
_______________________________ _____________________
(Должность, ФИО) (подпись)В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись N ______________ от _________________/ журнал учета мероприятий по контролю отсутствует/журнал учета мероприятий по контролю оформлен с нарушениями требований, предусмотренных Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)".
С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
со стороны ________________________________________________________________
(название соискателя лицензии (лицензиата)
_______________________________ _____________________
(Должность, ФИО) (подпись)
_______________________________ _____________________
(Должность, ФИО) (подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________