Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185
Регистрационный номер: ___________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список II
в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
<*> разработка <*> хранение <*> распределение
<*> производство <*> перевозка <*> приобретение
<*> изготовление <*> отпуск <*> использование
<*> переработка <*> реализация <*> уничтожение
Регистрационный N ______________________________________________, выданного
(наименование лицензирующего органа)на срок с __________ по __________
в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением места нахождения юридического лица
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬───────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┐ │ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│ Сведения о │ │ │ │ │ правопреемнике │ ├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │ 1.│Организационно-правовая│ │ │ │ │форма и полное │ │ │ │ │наименование │ │ │ │ │юридического лица. │ │ │ ├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │ 2.│Сокращенное │ │ │ │ │наименование --- (если │ │ │ │ │имеется). │ │ │ ├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │ 3.│Фирменное наименование │ │ │ │ │--- │ │ │ ├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │ 4.│Место нахождения │ │ │ │ │юридического лица (с │ │ │ │ │указанием почтового │ │ │ │ │индекса). │ │ │ ├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │ 5.│Адреса мест │1. Адрес: ___________│1. Адрес: _____________│ │ │осуществления │Основание │Основание │ │ │лицензируемого вида │использования: ______│использования: ________│ │ │деятельности (с │2. Вид обособленного │Основание │ │ │указанием почтового │объекта: ____________│изменения: ____________│ │ │индекса). │ │2. Вид обособленного │ │ │ │ │объекта: ______________│ ├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │ 6.│Почтовый адрес │ │ │ │ │юридического лица (с │ │ │ │ │указанием почтового │ │ │ │ │индекса). │ │ │ ├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │ 7.│Государственный │ │ │ │ │регистрационный номер │ │ │ ├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │ 8.│Данные документа, │Выдан _______________│Выдан _________________│ │ │подтверждающего факт │(орган, выдавший │(орган, выдавший │ │ │внесения сведений о │документ) │документ) │ │ │юридическом лице в │Дата выдачи _________│Дата выдачи ___________│ │ │Единый государственный │Бланк: серия ________│Бланк: серия __________│ │ │реестр │N ___________ │N ___________ │ │ │юридических лиц │ │ │ ├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │ 9.│Идентификационный номер│ │ │ │ │налогоплательщика │ │ │ ├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │10.│Наименование, код │Код подразделения │Код подразделения │ │ │подразделения, адрес, │_____________________│_______________________│ │ │налоговой инспекции (с │Адрес налоговой │Адрес налоговой │ │ │указанием почтового │инспекции ___________│инспекции _____________│ │ │индекса) │ │ │ ├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │11.│Данные документа о │Выдан _______________│Выдан _________________│ │ │постановке │(орган, выдавший │(орган, выдавший │ │ │юридического лица на │документ) │документ) │ │ │учет в налоговом органе│Дата выдачи _________│Дата выдачи ___________│ │ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия __________│ │ │ │N ___________ │N ___________ │ ├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │12.│Данные документа, │Выдан _______________│Выдан _________________│ │ │подтверждающие внесение│(орган, выдавший │(орган, выдавший │ │ │изменений в сведения о │документ) │документ) │ │ │юридическом лице, │Дата выдачи _________│Дата выдачи ___________│ │ │содержащиеся │Бланк: серия ________│Бланк: серия __________│ │ │в Едином │N ___________ │N ___________ │ │ │государственном реестре│ │ │ │ │юридических лиц │ │ │ ├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │13.│Контактный телефон, │ │ │ │ │факс │ │ │ ├───┼───────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │14.│Адрес электронной почты│ │ │ │ │(при наличии) │ │ │ └───┴───────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ______________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя __________
ФИО, подписьМ.П