Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185
Регистрационный номер: ___________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на деятельность,
связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных
в Список III в соответствии с Федеральным законом
от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
| разработка | хранение | распределение |
| производство | перевозка | приобретение |
| изготовление | отпуск | использование |
| переработка | реализация | уничтожение |
Регистрационный N ______________________________________________, выданного
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _______________в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением места нахождения юридического лица
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬───────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐ │ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения о │ │ │ │ лицензиате │ правопреемнике │ ├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │ 1.│Организационно-правовая │ │ │ │ │форма и полное │ │ │ │ │наименование юридического │ │ │ │ │лица. │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │ 2.│Сокращенное наименование │ │ │ │ │--- (если имеется). │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │ 3.│Фирменное наименование --- │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │ 4.│Место нахождения │ │ │ │ │юридического лица (с │ │ │ │ │указанием почтового │ │ │ │ │индекса). │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │ 5.│Адреса мест осуществления │1. Адрес: __________│1. Адрес: __________│ │ │лицензируемого вида │Основание │Основание │ │ │деятельности (с указанием │использования: _____│использования: │ │ │почтового индекса). │2. Вид │Основание │ │ │ │обособленного │изменения: _________│ │ │ │объекта: ___________│2. Вид обособленного│ │ │ │ │объекта: ___________│ ├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │ 6.│Почтовый адрес │ │ │ │ │юридического лица (с │ │ │ │ │указанием почтового │ │ │ │ │индекса). │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │ 7.│Государственный │ │ │ │ │регистрационный номер │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │ 8.│Данные документа, │Выдан ______________│Выдан ______________│ │ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший│ (орган, выдавший│ │ │внесения сведений о │ документ) │ документ) │ │ │юридическом лице в Единый │Дата выдачи ________│Дата выдачи ________│ │ │государственный реестр │Бланк: серия _______│Бланк: серия _______│ │ │юридических лиц │N _______ │N _______ │ ├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │ 9.│Идентификационный номер │ │ │ │ │налогоплательщика │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │10.│Наименование, код │Код подразделения │Код подразделения │ │ │подразделения, адрес, │____________________│____________________│ │ │налоговой инспекции (с │Адрес налоговой │Адрес налоговой │ │ │указанием почтового │инспекции __________│инспекции __________│ │ │индекса) │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │11.│Данные документа о │Выдан _____________ │Выдан ______________│ │ │постановке юридического │ (орган, выдавший│ (орган, выдавший│ │ │лица на учет в налоговом │ документ) │ документ) │ │ │органе │Дата выдачи ________│Дата выдачи ________│ │ │ │Бланк: серия _______│Бланк: серия _______│ │ │ │N _______ │N _______ │ ├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │12.│Данные документа, │Выдан ______________│Выдан ______________│ │ │подтверждающие внесение │ (орган, выдавший│ (орган, выдавший│ │ │изменений в сведения о │ документ) │ документ) │ │ │юридическом лице, │Дата выдачи ________│Дата выдачи ________│ │ │содержащиеся в Едином │Бланк: серия _______│Бланк: серия _______│ │ │государственном реестре │N _______ │N _______ │ │ │юридических лиц │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │13.│Контактный телефон, факс │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │14.│Адрес электронной почты │ │ │ │ │(при наличии) │ │ │ └───┴───────────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице ____________________________________________________________________
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании _________________________________________________,просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 20___ г. Руководитель организации-заявителя _______________
Ф.И.О., подписьМ.П.