Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185

Министерство здравоохранения республики мордовия полное наименование заявителя

Исх. N _____________
от "___" ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список II
в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"

___________________________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
                   (место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа,  подтверждающего  наличие  лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии _______________________________
___________________________________________________________________________
                           (нужное подчеркнуть)
от __________ N __________
Руководитель организации заявителя ____________________ ___________________
                                       (подпись)               (ФИО)

М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".