Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185

Министерство здравоохранения республики мордовия полное наименование заявителя

Исх. N _____________
от "___" ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II в соответствии
с Федеральным законом от 8 января 1998 г.
N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"

___________________________________________________________________________
                     (полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
                       (место нахождения лицензиата)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя ____________________ ___________________
                                       (подпись)               (ФИО)

М.П.
--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".