Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185

Полное наименование заявителя
Исх. N _______________
от "__" ______ 20__ г.

                                               МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                               РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности, связанной
с оборотом психотропных веществ, внесенных
в Список III в соответствии с Федеральным законом
от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"

___________________________________________________________________________
                     (полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
                       (место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя _________________ ______________________
                                      (подпись)              (ФИО)

М.П.
--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".