Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185

Исх. N _______________
от "__" ______ 200__ г.

                                               МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                               РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных
веществ, внесенных в Список III в соответствии
с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"

___________________________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
                   (место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа,  подтверждающего  наличие  лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии _______________________________
___________________________________________________________________________
                           (нужное подчеркнуть)
от _______________ N ____________________
Руководитель организации заявителя _________________ ______________________
                                      (подпись)              (ФИО)

М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".