Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185

                                               МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                               РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Полное наименование заявителя
Исх. N _____________
от "___" ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
  (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
   (место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа,  подтверждающего  наличие  лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии _______________________________
                                                 (нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя __________________ _____________________
                                       (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".