Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185

                                               МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                               РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Полное наименование заявителя
Исх. N _____________
от "___" ___________ 200__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий
на осуществление фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
                     (полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
                       (место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
        (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя __________________ _____________________
                                       (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.
--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".