Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185

Штамп лицензирующего органа

                                                   Лицензиату
                                                   ________________________
                                                   Почтовый адрес: ________
                                                   ________________________

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "___" ____________ 200_ г. _______
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:
1.отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N __________________ сроком действия с __________________________ по __________________________, предоставленной

___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия,  имя  и  (в  случае  если  имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический  адрес,  фамилия,  имя  и  (в  случае  если  имеется)  отчество
индивидуального   предпринимателя,   место    жительства    индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: ________________; ГРН/ОГРН: _________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________

Причины отказа:
- нарушения ст. ______________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _____________ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30.
Выписка верна.

Первый заместитель Министра здравоохранения
Республики Мордовия                                             В.Н.Каргаев