Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185

Регистрационный номер: ___________________________ от ____________
               (заполняется лицензирующим органом)
                                               МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                               РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
<*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

<*> На обособленное подразделение, лицензия N ____________________________,
                                                     регистрационный
предоставленная ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
срок действия с __________ по __________

<*> осуществляемой в части:

Разработки	Хранения	Распределения
Производства	Перевозок	Приобретения
Изготовления	Отпуска	Использования
Переработки	Реализации	Уничтожения

Заявитель

┌───┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма и полное    │                          │
│   │наименование юридического лица            │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование ---  (если        │                          │
│   │имеется).                                 │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование ---                 │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического лица (с     │                          │
│   │указанием почтового индекса).             │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя      │                          │
│   │лицензии (с указанием почтового индекса). │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 6.│Адреса мест осуществления деятельности (с │                          │
│   │указанием почтового индекса).             │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 7.│Государственный регистрационный номер     │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, подтверждающего факт    │Выдан ____________________│
│   │внесения сведений о юридическом лице в    │(орган, выдавший документ)│
│   │Единый государственный реестр юридических │Дата выдачи ______________│
│   │лиц                                       │Бланк: серия _______ N ___│
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер налогоплательщика │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│10.│Данные документа о постановке соискателя  │Выдан ____________________│
│   │лицензии на учет в налоговом органе       │(орган, выдавший документ)│
│   │                                          │Дата выдачи ______________│
│   │                                          │Бланк: серия _______ N ___│
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│11.│Наименование, код подразделения, адрес,   │Код подразделения Адрес   │
│   │налоговой инспекции (с указанием почтового│налоговой инспекции       │
│   │индекса)                                  │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс                  │                          │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты (при наличии)     │                          │
└───┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘

--------------------------------
<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,
             Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"___" ______________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя __________
                                                               ФИО, подпись

М.П.