Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185
Регистрационный номер: ___________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
<*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
<*> На обособленное подразделение, лицензия N ____________________________,
регистрационный
предоставленная ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)срок действия с по
<*> осуществляемой в части:
| Разработки | Хранения | Распределения | |||
| Производства | Перевозок | Приобретения | |||
| Изготовления | Отпуска | Использования | |||
| Переработки | Реализации | Уничтожения |
Заявитель
┌───┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐ │ 1.│Организационно-правовая форма и полное │ │ │ │наименование юридического лица │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │ 2.│Сокращенное наименование --- (если │ │ │ │имеется). │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │ 3.│Фирменное наименование --- │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │ 4.│Место нахождения юридического лица; (с │ │ │ │указанием почтового индекса). │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │ 5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │ │ │лицензии (с указанием почтового индекса). │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │ 6.│Адреса мест осуществления деятельности (с │ │ │ │указанием почтового индекса). │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │ 7.│Государственный регистрационный номер │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │ 8.│Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ____________________│ │ │внесения сведений о юридическом лице в │(орган, выдавший документ)│ │ │Единый государственный реестр юридических │Дата выдачи ______________│ │ │лиц │Бланк: серия _______ N ___│ ├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │ 9.│Идентификационный номер налогоплательщика │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │10.│Данные документа о постановке соискателя │Выдан ____________________│ │ │лицензии на учет в налоговом органе │(орган, выдавший документ)│ │ │ │Дата выдачи ______________│ │ │ │Бланк: серия _______ N ___│ ├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │11.│Наименование, код подразделения, адрес, │Код подразделения │ │ │налоговой инспекции (с указанием почтового│Адрес налоговой инспекции │ │ │индекса) │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │12.│Контактный телефон, факс │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤ │13.│Адрес электронной почты (при наличии) │ │ └───┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III; на обособленное
подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
"___" _________ 20___ г. Руководитель организации-заявителя _______________
Ф.И.О., подписьМ.П.