Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185

Регистрационный номер: ____________________________ от ____________________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)
                                              МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                   РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности

N _____________________________, выданной _________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _______________________ по _______________________ в связи с: _____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования _____ <*> изменением наименования юридического лица _____ <*> изменением места нахождения юридического лица _____ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем _____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<*> изменением имени или места жительства индивидуального

предпринимателя ┌──┬───────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────── │ │ Сведения о заявителе │ Сведения │ Сведения │ │ │ о лицензиате │ о правопреемнике ├──┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────── │ 1│Организационно-правовая форма и│ │ │ │полное наименование │ │ │ │юридического лица; фамилия, имя│ │ │ │и (в случае если имеется) │ │ │ │отчество, данные документа, │ │ │ │удостоверяющего личность │ │ │ │индивидуального предпринимателя│ │ ├──┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────── │ 2│Сокращенное наименование (в │ │ │ │случае если имеется) │ │ ├──┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────── │ 3│Фирменное наименование │ │ ├──┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────── │ 4│Место нахождения юридического │ │ │ │лица, место жительства │ │ │ │индивидуального предпринимателя│ │ │ │(с указанием почтового индекса)│ │ ├──┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────── │ 5│Адрес (адреса) мест │ │ │ │осуществления медицинской │ │ │ │деятельности (адреса │ │ │ │территориально обособленных │ │ │ │объектов) │ │ ├──┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────── │ 6│Почтовый адрес лицензиата (с │ │ │ │указанием почтового индекса) │ │ ├──┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────── │ 7│Государственный │ │ │ │регистрационный номер (для │ │ │ │юридического лица), основной │ │ │ │государственный │ │ │ │регистрационный номер записи о │ │ │ │государственной регистрации │ │ │ │(для индивидуального │ │ │ │предпринимателя) │ │ ├──┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────── │ 8│Данные документа, │Выдан │Выдан │ │подтверждающего факт внесения │__________________│____________________ │ │сведений о юридическом лице в │__________________│____________________ │ │Единый государственный реестр │(орган, выдавший │(орган, выдавший │ │юридических лиц или │документ) │документ │ │индивидуальном предпринимателе │Дата выдачи │Дата выдачи │ │в Единый государственный │__________________│____________________ │ │реестр индивидуальных │Бланк: серия │Бланк: серия │ │предпринимателей │__________________│____________________ │ │ │N ________________│N __________________ ├──┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────── │ 9│Идентификационный номер │ │ │ │налогоплательщика │ │ ├──┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────── │10│Наименование, код │Код подразделения │Код подразделения │ │подразделения, адрес налоговой │__________________│____________________ │ │инспекции (с указанием │__________________│____________________ │ │почтового индекса) │Адрес налоговой │Адрес налоговой │ │ │инспекции │инспекции │ │ │__________________│____________________ │ │ │__________________│____________________ │ │ │ │ ├──┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────── │11│Данные документа о постановке │Выдан │Выдан │ │лицензиата на учет в налоговом │__________________│____________________ │ │органе │__________________│____________________ │ │ │(орган, выдавший │(орган, выдавший │ │ │документ) │документ │ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │ │ │__________________│____________________ │ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │ │ │__________________│____________________ │ │ │N ________________│N __________________ ├──┼───────────────────────────────┼──────────────────┴──────────────────── │12│Данные документа, │Выдан │ │подтверждающего факт внесения │_______________________________________ │ │изменений в сведения о │_______________________________________ │ │юридическом лице в Единый │ (орган, выдавший документ) │ │государственный реестр │Дата выдачи │ │юридических лиц или │_______________________________________ │ │индивидуальном предпринимателе │Бланк: серия __________________________ │ │в Единый государственный │N _____________________________________ │ │реестр индивидуальных │ │ │предпринимателей │ ├──┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────── │13│Данные документа, являющегося │Вид документа, название, дата издания │ │основанием для переоформления │и номер │ │документа, подтверждающего │ │ │наличие лицензии │ ├──┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────── │14│Контактный телефон/факс │ │ │лицензиата │ ├──┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────── │15│Адрес электронной почты │ │ │лицензиата (при наличии) │ └──┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────── в лице ____________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.

                                Руководитель организации-заявителя
                                (индивидуальный предприниматель)
                                __________________________________
                                            (Ф.И.О.)
                                __________________________________
М.П.                                        (подпись)
                                "___" ____________________ 200_ г.