Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185

                                               МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                               РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
                                                     _______________________
                                                     (полное наименование
                                                      лицензиата)

Исх. N ___________________
от "___" _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

___________________________________________________________________________
          (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
     (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
           (место нахождения юридического лица, место жительства
                     индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
          предпринимателя/государственный регистрационный номер -
                          для юридического лица)
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа,  подтверждающего  наличие  лицензии
             (нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)
____________________  _____________________________________
     (подпись)                     (Ф.И.О.)

М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".