Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185
Мордовия Республикань Мордовия Республикань
здравоохранениянь здравоохранения
Министерствась МинистерствасьМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
Акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий при осуществлении
фармацевтической деятельности
(при отсутствии объекта)
г. ________________ "___" __________ 200__ г.
_____ ч. _____ мин.
Комиссией Министерства здравоохранения Республики Мордовия в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
действующих на основании приказа Министерства здравоохранения Республики
Мордовия от "_____" _____________ 200__ г. N ________ осуществлена проверка
соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий,
регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от
06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности" ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая форма и полное наименование
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес аптечного учреждения: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон/факс: Офис ________________________ Объект: _______________________
Основной государственный регистрационный номер ____________________________
ИНН юридического лица, (индивидуального предпринимателя) __________________
ИФНС ______________________________________________________________________
(наименование, адрес, код)
___________________________________________________________________________
Уведомление из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена _____
___________________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
N _______ от "______" ______________________ г. Срок действия лицензии до
"_____" _______________ г.
1. Договор аренды/субаренды от _______________________ N __________________
сроком с "____" ______________ г. по "______" _____________ г. ____________
арендодатель ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
свидетельство о праве собственности _______________________________________
на площадь _________________, площадь аптечного учреждения _______________,
площадь административно-бытовых помещений _________________________________
наличие вывески юридического лица/индивидуального предпринимателя _________
___________________________________________________________________________
(с указанием организационно-правовой формы, наименования
предприятия, юридического адреса, режима работы)
Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных
требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________
подпись)
МП
Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и
условий осуществлена:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________
(подпись)
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от ____________ N _____________
Акт составлен: г. ______________ "___" __________ 200__ г.
______ ч. __________ мин