Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185

Штамп лицензирующего органа

                                                     ИФНС
                                                     ______________________
                                                     Почтовый адрес ИФНС:

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "___" ____________ 200__ г. _______
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на  осуществление
медицинской деятельности N _____________ сроком действия с ________________
по ________________, предоставленной ______________________________________
                                      (наименование лицензирующего органа)
на N __________, сроком действия с ____________ до окончания срока действия
ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического лица/фамилия,  имя  и  (в  случае  если  имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический  адрес,  фамилия,  имя  и  (в  случае  если  имеется)  отчество
индивидуального   предпринимателя,   место    жительства    индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _______________; ГРН/ОГРН: __________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности:  и
заявленные виды работ (услуг) по каждому из адресов:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Первый заместитель Министра здравоохранения
Республики Мордовия                                             В.Н.Каргаев