Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185

от "___" _________ 20__ г.                              N ___ <*>/____ <**>
Повестка дня:
лицензирование  медицинской   деятельности/фармацевтической   деятельности/
деятельности, связанной с оборотом  наркотических  средств  и  психотропных
веществ на территории (нужное подчеркнуть)
Соискатель лицензии/лицензиат _____________________________________________
                                  наименование юридического лица (ФИО
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес соискателя лицензии/лицензиата
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) мест осуществления деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Виды   работ   (услуг),   заявляемые    соискателем    лицензии/лицензиатом
(приложение N 1)
Документы  соискателя  лицензии/лицензиата  представил(а)  (ФИО   должность
эксперта)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вопросы,   предложения,   замечания   членов    комиссии    к    соискателю
лицензии/лицензиату и ответы соискателя лицензии/лицензиата
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Голосование:

N п/п	Члены комиссии (ФИО)	Результаты голосования			Подпись
		предоставить	отказать	воздержался
1.	Аширов Р.З.
2.	Степанова Е.А.
3.	Киселева М.И.
4.	Тимофеев Н.И.
5.	Логинова Л.А.
6.	Торопова И.А.
7.	Дерова Л.Н.

Решение:
    1) предоставить/отказать в предоставлении  лицензию(и)  на  медицинскую
       деятельность/фармацевтическую деятельность/ деятельность,  связанную
       с  оборотом  наркотических средств   и   психотропных   веществ   на
       территории (нужное подчеркнуть);
    2) предоставить лицензию на  медицинскую  деятельность/фармацевтическую
       деятельность/  деятельность,  связанную  с  оборотом   наркотических
       средств и психотропных веществ на территории (нужное подчеркнуть)  с
       условиями
       ____________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________
       __________________________________________________________;
    3) другое
       Председатель:
       Секретарь:

--------------------------------
<*> N п/п заседания лицензионной комиссии в текущем году
<**> N дела (Рег. N) - по журналу приема документов.