Приложение к Приказу от 14.05.2008 г № 185
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
| N п/п |
Работы (услуги) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ______________________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "___" __________ 200_ г.