Приложение к Приказу от 28.11.2008 г № 82-ПР
В государственную инспекцию гостехнадзора по Ардатовскому муниципальному
____________________________
району _______
от общества с ограниченной ответственностью "Прометей"
наименование юридического лица, его адрес (ФИО физического лица)
- собственника машины
г. Ардатов, ул Красная 45
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для регистрации залога одной машины)
Прошу зарегистрировать залог трактора МТЗ-80
_______________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. Договор о залоге N 34/12. от 12.07.2008, между залогодателем
___________________________________________________________________________
ООО "Прометей" и залогодержателем банком "Возрождение"
_________________________________________________________
2. Выписка из устава ООО "Прометей"
_________________________________________________________
3. Талон (допуск на эксплуатацию) "09", серии АК N 675456
_________________________________________________________
4. Квитанции об уплате пошлины на сумму 100 руб. и сборов на сумму 80 руб.
__________________________________________________________________________
Сведения о машине:
Наименование трактор марка МТЗ-80
_______ ______
Государственный регистрационный знак, код 13, серия АВ N 5648
Паспорт самоходной машины серии АВ N 089765
Свидетельство о регистрации серия АК N 768675
Год выпуска 2001 Заводской N 654783
Двигатель N 456987 Коробка передач N 564324
Ведущий мост (мосты) N 234987
Представители сторон договора залога:
Залогодатель (физическое лицо), представитель залогодателя
__________________________
(нужное подчеркнуть)
Петров Иван Иванович
____________________
Документ удостоверяющий личность паспорт серия 03 08 N 645873
________ _____ ______
выдан 22.11.2001 кем РОВД г. Ардатов, Республика Мордовия
__________ ____________________________________
адрес места жительства г. Ардатов, ул Зеленая 123, кв. 45
доверенность N 56, от 14.07.2008 выдана ООО "Прометей"
___________________________________________________________________________
(кроме владельца - физического лица, и руководителя (директора)
юридического лица)
Залогодержатель (физическое лицо), представитель залогодержателя
_____________________________
(нужное подчеркнуть)
Иванов Иван Иванович
____________________
Документ удостоверяющий личность паспорт серия 03 08 N 655873
_______ _____ ______
выдан 02.11.2001 кем РОВД г. Ардатов, Республика Мордовия
__________ ______________________________________________________
адрес места жительства г. Ардатов, ул Пажарского 23,
___________________________________________________________________________
доверенность N 5, от 14.07.2008, выдана банком "Возрождение"
___________________________________________________________________________
(кроме владельца - физического лица, и руководителя (директора)
юридического лица)
Руководитель предприятия, физическое лицо подпись / фамилия /
_______________ ________________
М.П. (нужное подчеркнуть) подпись, ФИО
(при наличии)
"14" июля 2008 г.
__ ______________
Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении
Зарегистрировать залог трактор МТЗ-80
___________________________________________________________________________
(Главный) государственный инженер-инспектор Романов
________ /________________/
"___" ____________ 20 __ г.
Свидетельство о регистрации залога на одну машину получил:
серия ___________ N _______________ залогодатель (представитель
залогодателя) ______________________
подпись
серия ___________ N _______________ залогодержатель (представитель
залогодержателя) ___________________
подпись
"___" __________ 20 __ г.