Приложение к Приказу от 28.11.2008 г № 82-ПР
В государственную инспекцию гостехнадзора по Ардатовскому муниципальному
____________________________
району _______
от общества с ограниченной ответственностью "Прометей"
наименование юридического лица, его адрес (ФИО физического лица)
- собственника машины
г. Ардатов, ул Красная 45
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для регистрации залога группы машин)
Прошу зарегистрировать залог группы машин, на основании следующих
прилагаемых к заявлению документов:
1. Договор о залоге N 34/12. от 12.07.2008, между залогодателем
_______________________________________________________________________
ООО "Прометей" и залогодержателем банком "Возрождение"
______________________________________________________
2. Выписка из устава ООО "Прометей"
3. Платежные поручения об уплате пошлины на сумму 220 руб. и сборов на
на сумму 160 руб.
Представители сторон договора залога:
_____________________________________
Залогодатель (физическое лицо), представитель залогодателя
_____________________________
(нужное подчеркнуть)
Петров Иван Иванович
_________________________________________
Документ удостоверяющий личность паспорт серия 03 08 N 645873
_______ _____ ______
выдан 22.11.2001 кем РОВД г. Ардатов, Республики Мордовия
__________ ____________________________________
адрес места жительства г. Ардатов, ул Зеленая 123___
доверенность N 56, от 14.07.2008 выдана ООО "Прометей"
______________________________________________________
(кроме владельца - физического лица и руководителя (директора)
юридического лица)
Залогодержатель (физическое лицо), представитель залогодержателя
_____________________________
(нужное подчеркнуть)
Иванов Иван Иванович
____________________
Документ удостоверяющий личность паспорт серия 03 08 N 655873
_______ _____ ______
выдан 02.11.2001 кем РОВД г. Ардатов Республики Мордовия.
__________ ______________________________________________________
адрес места жительства г. Ардатов, ул Пожарского 23______
___________________________________________________________________________
доверенность N 5, от 14.07.2008, выдана банком "Возрождение"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кроме владельца - физического лица, и руководителя (директора)
юридического лица)
Руководитель предприятия, физическое лицо подпись / фамилия /
_______________ ________________
М.П. (нужное подчеркнуть) (подпись, ФИО)
(при наличии)
"14" июля 2008 г.
__ _________ ___
Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении
Зарегистрировать залог группы машин
___________________________________________________________________________
(Главный) государственный инженер-инспектор _______________ /_____________/
"___" ____________ 20__ г.
Свидетельство(а) о регистрации залога на группу машин получил:
серия ___________ N ________________, серия ___________ N _________________
залогодатель (представитель залогодателя) _____________________________
подпись, ФИО
серия ___________ N ________________, серия ___________ N _________________
залогодержатель (представитель залогодержателя) _______________________
подпись, ФИО
"___" __________ 20 __ г.