Приложение к Решению от 30.04.2009 г № 142 Образец

Фамилия

Имя

Отчество

Адрес

Дата приема "  "               200  г.

Содержание обращения

Кто проводил прием (должность, фамилия, имя, отчество)

Принято письменное обращение. Направлено в

"  "              200  г.

Регистрационный N

Отметка о результатах приема (просьба удовлетворена, в просьбе
отказано, даны необходимые разъяснения, выдано предписание, другое)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Примечание:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________