Приложение к Постановлению от 12.05.2009 г № 260 Порядок
В __________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
____________________________________________
муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
от
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники жилого помещения,
___________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
из собственников либо иных лиц не
___________________________________________________________________________
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
___________________________________________________________________________
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора найма,
договора аренды - нужное указать)
_________________________________, согласно прилагаемому проекту (проектной
документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 200_ г.
по "__" __________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов
в ___________________________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "__" ___________ _____ г. N ________:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ___________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое _________________________________________________________ на ______ листах; жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости); 6) иные документы: ____________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" _________ 200_ г. ____________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _________ 200_ г. ____________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _________ 200_ г. ____________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _________ 200_ г. ____________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). --------------------------------------------------------------------------- (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "__" _________ 200_ г. Входящий номер регистрации заявления ______________________ Выдана расписка в получении документов "__" _________ 200_ г. N ____________________ Расписку получил "__" _________ 200_ г. ______________________ (подпись заявителя) ________________________________________ (должность, Ф.И.О. ________________________________________ ___________________ должностного лица, принявшего заявление) (подпись)