Приложение к Приказу от 18.05.2009 г № 22-ПР
АКТ
проверки соответствия машин и оборудования условиям
обязательной сертификации и наличия соответствующего
сертификата в период ответственности изготовителя
и (или) поставщика
"__" _______________ 200__ г. Место составления Акта ______________________
___________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта (объекта))
Наименование и адрес проверенного юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Основание, по которому проводится мероприятие по контролю _________________
___________________________________________________________________________
(Дата и номер распоряжения)
Инспекция Гостехнадзора по _________________________________ муниципальному
району (городскому округу Саранск) Гостехнадзора Республики Мордовия
провела проверку соответствия машин и оборудования условиям обязательной
сертификации и наличия соответствующего сертификата
Лицо (лица) проводившее мероприятие по контролю ___________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Представитель проверяемого юридического лица (или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя), присутствующий при проведении мероприятий по контролю
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. полностью)
Дата ____________ время __________ Место проведения мероприятий по контролю
(объект надзора) __________________________________________________________
(ферма, мастерская, нефтесклад, машинный двор и т.д.)
Ф.И.О. руководителя _____________________________________ тел. ____________
Ф.И.О. гл. инженера _____________________________________ тел. ____________
Наличие у юридического лица (индивидуального предпринимателя) журнала учета
проверок _______________________
(имеется, не имеется)Результаты проверки машин и оборудования на объекте:
| N п/п | Наименование, марка машин и оборудования, заводизготовитель и место его нахождения | Год выпуска | Заводской номер | Выявленные нарушения (отсутствие сертификата соответствия, машина (оборудование) сертифицирована с нарушением требований Номенклатуры, в этом случае указывается орган по сертификации) | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
(оборотная сторона)
С актом ознакомлены:
Представитель предприятия ________________ __________________ ___________
(должность) (Ф.И.О. полностью) (подпись)
Подписи присутствующих при проверке _________ _________________ _________
(должность) (Ф.И.О. полностью) (подпись)
_________ _________________ _________
(должность) (Ф.И.О. полностью) (подпись)
_________ _________________ _________
(должность) (Ф.И.О. полностью) (подпись)
_________ _________________ _________
(должность) (Ф.И.О. полностью) (подпись)
Государственный инженер-инспектор _______________________________ _________
(Ф.И.О. полностью) (подпись)
Экземпляр акта получил: ________ _________ _____________ __________________
(дата) (подпись) (должность) (Ф.И.О. полностью)