Приложение к Приказу от 18.05.2009 г № 22-ПР
В Государственную инспекцию Гостехнадзора _________________________________
___________________________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
наименование владельца, адрес
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для организаций Российской Федерации, физического лица Российской Федерации
(при наличии):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ | | / |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _____________________________________________________________________
указать суть просьбы (зарегистрировать, выдать талон-допуск,
перерегистрировать, снять с учета)
___________________________________________________________________________
указывается наименование аттракциона, марка
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов: ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные об аттракционе:
Наименование (вид)_________________________________________________________
Заводской номер аттракциона__________________________ Год изготовления ____
Паспорт (формуляр) на аттракцион серия ___________ N ______________________
кем выдан ____________________________________________, когда _____________
Местонахождение аттракциона _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Предприятие-изготовитель __________________________________________________
(полное наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
Заключение
специализированной организации о техническом
состоянии аттракциона
___________________________________________________________________________
Наименование организации выдавшей заключение,
ее юридический адрес (телефон)
___________________________________________________________________________
Номер, дата выданного заключения __________________________________________
___________________________________________________
Акт о приемке аттракциона после завершения монтажа N _____
Дата "__" ___________ 20__ г.
Сведения верны ___________________________________ _______________________
(подпись владельца (представителя) (расшифровка подписи)
Оформление доверяется провести ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность,
серия, номер, кем, когда выдан)
подпись руки которого ________________________________________ удостоверяем
Руководитель ______________________________________________________________
Главный бухгалтер _________________________________________________________
М.П.
"___" _________________ 20__ г.
(оборотная сторона)
Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении
___________________________________________________________________________
Выданы: 1. Свидетельство о регистрации
Сданы: аттракциона серия _____________ N _________________________________
2. Талон-допуск серия ____________ N ______________________________
Государственный инженер-инспектор _________________________________________
_________________ _______________________ "___" ____________ 20__ г
подпись ФИО
Подпись заявителя в получении _____________________________________
"___" _______________ 20__ г.