Приложение к Приказу от 18.05.2009 г № 22-ПР
АКТ
проверки технического состояния машин
и оборудования на предприятиях АПК
Вид проверки ______________________ Форма проверки выездная
Плановая, внеплановая
"__" _______ 200_ г. Место составления Акта _______________________________
(наименование населенного
пункта (объекта))
Наименование и адрес проверенного юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Основание, по которому проводится мероприятие по контролю _________________
(Дата и номер распоряжения, приказа)
Наименование органа государственного контроля (надзора): инспекция
Гостехнадзора по ____________________________________ муниципальному району
(городскому округу Саранск) Гостехнадзора Республики Мордовия.
Дата и решение прокурора о согласовании проведения проверки _______________
Лица (лицо) проводившего мероприятия по контролю __________________________
(Ф.И.О., должность)
Представитель проверяемого юридического лица (или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя), присутствующий при проведении мероприятий
по контролю _______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. полностью)
Дата _____________ время _________ Место проведения мероприятий по контролю
(объект надзора) __________________________________________________________
(ферма, мастерская, нефтесклад, машинный двор и т.д.)
Ф.И.О. и должность руководителя ___________________________ тел. __________
Ф.И.О. гл. инженера _______________________________________ тел. __________
Наличие у юридического лица (индивидуального предпринимателя) журнала учета
проверок _______________________________
(имеется, не имеется)
Запись в журнал учета проверок внесена _____________________ ____________
подпись представителя подпись
юридического лица проверяющего
Результаты проверки машин и оборудования на объекте:
| N
п/п |
Наименование,
марка машин и
оборудования |
Год
выпуска |
Заводской
или
инвентарный
номер |
Мощ.
(кВт) |
Организация
проводящая
сервисное
обслуживание
машин и
оборудования
(при наличии
договора) |
Выявленные
нарушения
технического
состояния
техники |
Примечание |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С копией распоряжения о проведении проверки и актом ознакомлены:
Представитель предприятия ________________ __________________ ___________
(должность) (Ф.И.О. полностью) (подпись)
Подписи присутствующих при проверке _________ _________________ _________
(должность) (Ф.И.О. полностью) (подпись)
_________ _________________ _________
(должность) (Ф.И.О. полностью) (подпись)
_________ _________________ _________
(должность) (Ф.И.О. полностью) (подпись)
_________ _________________ _________
(должность) (Ф.И.О. полностью) (подпись)
Государственный инженер-инспектор _______________________________ _________
(Ф.И.О. полностью) (подпись)
Экземпляр акта получил: ________ _________ _____________ __________________
(дата) (подпись) (должность) (Ф.И.О. полностью)