Министерство природных ресурсов
Республики Мордовия
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
Ф.И.О. заявителя частного лица)
ИНН ________________ КПП _________________ ОГРН ___________________
ОКПО ________________ ОКОПФ _________________ ОКФС ___________________
ОКВЭД ________________ ОКОНХ _________________
действующего на основании:
устава
положения
иное (указать вид документа) _________________________________________,
Зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица
______________________________________________ от "__" ___________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" ______________ г. _____________________________________________,
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
|
Банковские реквизиты ______________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ___________________
паспорт серии ___________________ N ______ код подразделения _____________,
|
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ г. _____________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:
лица: _____________________________________________________________________
без доверенности (указывается лицом, имеющим право
действовать от имени юридического лица без доверенности
в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной _____________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" ______________ г., N в реестре _________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
|
Наименование водного объекта
|
Место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в
пользование акватории
|
Географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км2.
для:
|
│ │ обеспечения обороны страны и безопасности государства;
│ сброса сточных и (или) дренажных вод;
│ строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений;
│ создания стационарных и (или) плавучих платформ, искусственных
│ островов, искусственных земельных участков на землях, покрытых
│ поверхностными водами;
│ строительства гидротехнических сооружений, мостов, а также подводных
│ и подземных переходов, трубопроводов, подводных линий связи, других
│ линейных объектов, если такое строительство связано с изменением дна
│ и берегов водных объектов;
│ разведки и добычи полезных ископаемых;
│ проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ,
│ связанных с изменением дна и берегов водных объектов;
│ подъема затонувших судов;
│ сплава древесины в плотах и с применением кошелей;
│ забора (изъятия) водных ресурсов для орошения земель
│ сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ);
│ организованного отдыха детей, а также организованного отдыха
│ ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов.
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
┤
|
|
_______________________________________________________________________
нужное отметить
сроком с "__" ______________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.
указывается дата начала и окончания водопользования
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"__" ______________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
___________________ / ____________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
N записи в таблице учета входящих документов ______________________________
| |