Приложение к Приказу от 09.09.2009 г № 276 Схема

                         АКТ ПРОВЕРКИ N _________
                   Госжилинспекцией Республики Мордовия
             юридического (физического) лица, индивидуального
                              предпринимателя
    "___" ___________ 200 г.                  _____________________________
                                                 (место составления акта)
    _______________________
    (дата и время составления акта)
    Мероприятие по контролю начато "___" __________ 20__ г. в __ ч. __ мин.
    Мероприятие по контролю окончено "___" ________ 20__ г. в __ ч. __ мин.
    _______________________________________________________________________
    (место проведения мероприятия по контролю)
    На основании  приказа  начальника  Государственной  жилищной  инспекции
    Республики Мордовия
    от "___" __________ 20__ г. N _____ была проведена проверка в отношении
___________________________________________________________________________
    Акт составлен: Государственной жилищной инспекцией Республики Мордовия
    С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: ____________________
                                                (заполняется при проведении
                                                       выездной проверки)
    _______________________________________________________________________
    (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется),
     подпись, дата, время)
    Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании
    проведения проверки: __________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    (заполняется в случаях требующих  согласования  прокуратуры  проведения
    внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)
    Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ____________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    При проведении проверки присутствовали: _______________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    В ходе проведения проверки выявлены  следующие  нарушения  обязательных
    требований:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
         (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
    Выявлены  факты  невыполнения  предписаний  Госжилинспекции  Республики
Мордовия (с указанием реквизитов выданных предписаний): ___________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Нарушений не выявлено _________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Запись в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного  контроля  (надзора),
органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется  при   проведении
выездной проверки):
    ______________________  _______________________________________________
    (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя
                                  юридического лица, индивидуального
                                 предпринимателя, его уполномоченного
                                              представителя)
    Журнал    учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного  контроля  (надзора),
органами муниципального контроля отсутствует  (заполняется  при  проведении
выездной проверки):
    ______________________  _______________________________________________
    (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя
                                  юридического лица, индивидуального
                                 предпринимателя, его уполномоченного
                                              представителя)
    Прилагаемые документы: ________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Должностное лицо (лица),
    осуществившее(ие)
    мероприятие по контролю _______________________________________________
                                   (подпись)       (фамилия, имя, отчество)
    Лица, присутствовавшие
    при проведении мероприятия
    по контролю ___________________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество, подпись)
    _______________________________________________________________________
    С актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
                  должность руководителя, иного должностного лица или
           уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального
                  предпринимателя, его уполномоченного представителя)
                          "___" __________ 20__ г. _________________
                                                       (подпись)
    Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________
                                      (подпись уполномоченного должностного
                                         лица (лиц) проводивших проверку)
    Акт направлен заказной почтой _________________________________________
    Приложение к акту проверки N _____________
    Адрес жилого дома: ____________________________________________________
                           Результаты проверки:
                           ____________________
    Проверка наличия технической и нормативной документации _______________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

Обследованы (нужное отметить)	Нарушения Есть/нет (+/-)	Предписание (+/-)	Примечание
Кровля
Чердак
Подвал
Вход, л/кл.
Квартиры
Фасад/балкон
Отопление
ГВС
ХВС
Водоотведен.
Вентиляция
Мусороуд.
Лифт
Электроснабж.
Территория
Газовое хоз.
Межпанельные швы
Парапетные сливы
Парапетные плиты
Карнизные плиты
Трубы внешнего водостока
Подъездные козырьки
Лестничные марши
Прочие

    Общее техническое состояние ___________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Мнение общественности _________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Государственный жилищный
    инспектор Республики Мордовия ________________ "___" _________ 200__ г.