Приложение к Приказу от 09.09.2009 г № 276 Схема
ПРОТОКОЛ N ________
ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
"___" ___________ 200 г. ________________________
(место составления)
Руководствуясь ст. 28.3 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях мною,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и должность лица, составившего протокол)
_______________________________________________________________________
составлен настоящий протокол об административном
правонарушении, предусмотренном:
ст. _______ Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях,
ст. _______ Закона РМ "Об административной ответственности на
территории РМ" от 12.07.2002 N 25-З,
совершенным по адресу: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Административное правонарушение выразилось в следующем:
_______________________________________________________________________
(описание события административного правонарушения и других
обстоятельств дела, предусмотренных ст. 26.1 КоАП РФ:
_______________________________________________________________________
дата, время, место совершения правонарушения; в чем выразилось;
последствия правонарушения; перечислить нарушенные
_______________________________________________________________________
нормативы с указанием: названия, даты, номера, пункта, части, статьи)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Сведения о правонарушителе:
1. Наименование юридического /физического/ лица _______________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Адрес /место регистрации/ телефон __________________________________
_______________________________________________________________________
3. Место работы, телефон ______________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Иные сведения ______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Свидетели (потерпевшие)
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место регистрации, телефон свидетелей,
потерпевших, если имеются)
2. ____________________________________________________________________
Объяснения лица /законного представителя/, в отношении которого
возбуждено дело об административном правонарушении, а также объяснение
причин неисполнения в срок законного предписания должностного лица
Государственной жилищной инспекции РМ от "__" _________ 200__ г. N ________
об устранении нарушений Законодательства (в случае выдачи такого
предписания) ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
С содержанием настоящего протокола ознакомлен, права и обязанности,
предусмотренные Гл. 25 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях, разъяснены:
1. Лицо /законный представитель/, в отношении которого возбуждено дело
об административном правонарушении:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
2. Иные участники производства по делу:
- свидетель
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
- свидетель
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
- потерпевший
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Должностное лицо Государственной
жилищной инспекции Республики Мордовия
____________________________________________________
(подпись)
Лицо /законный представитель/, в отношении которого возбуждено
дело об административном правонарушении _______________________________
/отказ от подписи фиксируется/ (подпись)
Сведения о вручении копии протокола
физическому (должностному) лицу
или представителю юридического лица ___________________________________
(подпись)
потерпевшему __________________________________________________________
(подпись)