Приложение к Приказу от 03.12.2009 г № 885
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на право ведения
образовательной деятельности
Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на
право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в
соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его
уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала
соискателя лицензии (при лицензировании филиала):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц:
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица,
реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по
месту нахождения филиала)
Прошу выдать лицензию на срок ____ лет по следующим образовательным
программам:Основные общеобразовательные программы
| N п/п | Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность | Нормативный срок освоения | Планируемая численность обучающихся, воспитанников | Наличие действующей лицензии (да/нет) | |||||
| всего | в том числе по формам получения образования (из графы 4) | ||||||||
| очная | очнозаочная (вечерняя) | заочная | Экстернат | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
| "Полное наименование соискателя лицензии" | |||||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| "Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения" | |||||||||
| 1. | |||||||||
| 2. |
--------------------------------<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по
формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025. Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): _________________ Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии):____________________________________________________ Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ________________ Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии): ___________________________________________________ Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ___________________ ___________________________________________________________________________ Дата заполнения " " 20 г. ____________________________________________ _______ ______________________ руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество М.П. СОГЛАСОВАНО: ___________________________________ _______ ______________________ учредитель(и) соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество (полное наименование, адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физических лиц) М.П.
Примечание.
В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности указываются только заявленные к лицензированию образовательные программы.
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на право ведения
образовательной деятельности
Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на
право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в
соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его
уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала
соискателя лицензии (при лицензировании филиала):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц:
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица,
реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по
месту нахождения филиала)
Прошу выдать лицензию на срок ____ лет по следующим образовательным
программам:Дополнительные общеобразовательные программы
| N п/п | Наименование дополнительной общеобразовательной программы | Планируемая численность обучающихся | Наличие действующей лицензии (да/нет) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| "Полное наименование соискателя лицензии" | |||
| 1. | |||
| 2. | |||
| "Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения" | |||
| 1. | |||
| 2. |
Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): _________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии):____________________________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________________
Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ___________________
___________________________________________________________________________
Дата заполнения " " 20 г.
____________________________________________ _______ ______________________
руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
М.П.
СОГЛАСОВАНО:
___________________________________ _______ ______________________
учредитель(и) соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
(полное наименование, адрес
юридического лица; Ф.И.О. и место
жительства физических лиц) М.П.Примечание.
В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности указываются только заявленные к лицензированию образовательные программы.
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на право ведения
образовательной деятельности
Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на
право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в
соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его
уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала
соискателя лицензии (при лицензировании филиала):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц:
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица,
реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по
месту нахождения филиала)
Прошу выдать лицензию на срок ____ лет по следующим образовательным
программам:Основные профессиональные образовательные программы
| N п/п | Код (шифр) | Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии) | Уровень (ступень) образования | Профессия, квалификация (степень, разряд) | Нормативный срок освоения | Планируемая численность обучающихся | Наличие действующей лицензии (да/нет) | |||||
| всего | в том числе по формам получения образования (из графы 8) | |||||||||||
| код | Наименование | очная | очнозаочная (вечерняя) | заочная | экстернат | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| "Полное наименование соискателя лицензии" | ||||||||||||
| 1. | ||||||||||||
| 2. | ||||||||||||
| "Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения" | ||||||||||||
| 1. | ||||||||||||
| 2. |
--------------------------------<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам
получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025. Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): _________________ Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии):____________________________________________________ Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ________________ Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии): ___________________________________________________ Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ___________________ ___________________________________________________________________________ Дата заполнения " " 20 г. ____________________________________________ _______ ______________________ руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество М.П. СОГЛАСОВАНО: ___________________________________ _______ ______________________ учредитель(и) соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество (полное наименование, адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физических лиц) М.П.
Примечание.
В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности указываются только заявленные к лицензированию образовательные программы.
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на право ведения
образовательной деятельности
Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на
право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в
соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его
уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала
соискателя лицензии (при лицензировании филиала):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц:
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица,
реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по
месту нахождения филиала)
Прошу выдать лицензию на срок ____ лет по следующим образовательным
программам:Дополнительные профессиональные образовательные программы
| N п/п | Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы | Вид дополнительного профессионального образования, вид обучения | Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональному, среднему профессиональному, высшему профессиональному) | Срок освоения | Планируемая численность обучающихся | Наличие действующей лицензии (да/нет) | ||||
| всего | в том числе (из графы 6) | |||||||||
| С отрывом от работы | без отрыва от работы | с частичным отрывом от работы | по индивидуальным формам обучения | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| "Полное наименование соискателя лицензии" | ||||||||||
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| "Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения" | ||||||||||
| 1. | ||||||||||
| 2. |
--------------------------------<*> Указывается для программ повышения квалификации.
Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): _________________ Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии):____________________________________________________ Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ________________ Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии): ___________________________________________________ Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ___________________ ___________________________________________________________________________ Дата заполнения " " 20 г. ____________________________________________ _______ ______________________ руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество М.П. СОГЛАСОВАНО: ___________________________________ _______ ______________________ учредитель(и) соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество (полное наименование, адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физических лиц) М.П.
Примечание.
В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности указываются только заявленные к лицензированию образовательные программы.
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на право ведения
образовательной деятельности
Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на
право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в
соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его
уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала
соискателя лицензии (при лицензировании филиала):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц:
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица,
реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по
месту нахождения филиала)
Прошу выдать лицензию на срок ____ лет по следующим образовательным
программам:Программы профессиональной подготовки
| N п/п | Код профессии | Наименование профессии | Диапазон тарифных разрядов (классов, групп) | Для лиц, ранее не имевших профессии | Планируемая численность обучающихся | Наличие действующей лицензии (да/нет) | |
| минимальный срок обучения в месяцах | присваиваемый квалификационный разряд | ||||||
| 1 | 2 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
| "Полное наименование соискателя лицензии" | |||||||
| 1. | |||||||
| 2. | |||||||
| "Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения" | |||||||
| 1. | |||||||
| 2. |
Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): _________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии):____________________________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________________
Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ___________________
___________________________________________________________________________
Дата заполнения " " 20 г.
____________________________________________ _______ ______________________
руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
М.П.
СОГЛАСОВАНО:
___________________________________ _______ ______________________
учредитель(и) соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
(полное наименование, адрес
юридического лица; Ф.И.О. и место
жительства физических лиц) М.П.Примечание.
В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности указываются только заявленные к лицензированию образовательные программы.
2.Копия Устава (нотариально заверенная) с Изменениями и Дополнениями к нему (нотариально заверенные).
3.Копия свидетельства о внесение записи в единый государственный реестр юридических лиц - ОГРН (нотариально заверенная).
4.Копия свидетельства о постановке на учет юридического лица в налоговом органе по месту нахождения на территории РМ - ИНН (нотариально заверенная).
5.Копия свидетельства кодов статистики (нотариально заверенная).
6.Филиал образовательного учреждения дополнительно представляет:
- сведения о регистрации филиала по фактическому адресу;
- копии решения о создании филиала;
- утвержденное в установленном порядке положение о филиале.
7.Заверенные руководителем соискателя лицензии копии штатного расписания (на текущий год) и иных документов, подтверждающих наличие в штате соискателя лицензии или привлечение им на иных законных основаниях к ведению образовательного процесса по заявленным к лицензированию образовательным программам педагогических работников, численность и образовательный ценз которых обеспечивают реализацию образовательных программ заявленного уровня и направленности и отвечают установленным в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиям, а также справка о кадровом обеспечении образовательного процесса и укомплектованности штатов, подписанная руководителем соискателя лицензии;
( приложение N 2 к приказу Минобразования от 03.09.2009 N 323).