Приложение к Приказу от 24.12.2009 г № 709

                                  Справка
                  О проведении аудиологического скрининга
              новорожденному в родовспомогательном учреждении
Наименование учреждения:
Адрес учреждения:
Пациент (мать ребенка)
Фамилия: _________________ Имя: _______________ Отчество: _________________
Дата рождения ребенка ___________________ Пол ребенка _____________________
Адрес:
Наименование субъекта _________________ Населенный пункт __________________
Улица ________________________________, дом _____________ кв. _____________
Дата обследования __________________________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ______
                       (отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _________
Обследование проводил: Фамилия ___________ Имя ________ Отчество __________
Должность ___________________________________
Обследование не прошел (указать причины) __________________________________
Факторы риска по тугоухости: (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербиллирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с
потенциальным ототоксическим эффект