Приложение к Приказу от 28.12.2009 г № 121

                                     Председателю Государственного комитета
                                     Республики Мордовия по делам молодежи
                                                 Л.М.Лисуновой
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                             (телефон (дом., сот.)
                                 Заявление
Прошу предоставить социальную выплату на возмещение части процентной ставки
по кредитам (займам)
Состав семьи:
супруг ____________________________________________________________________
                             (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ________ N ______________, выданный ________________________
_________________________________________________ "___" _______________ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
супруга ___________________________________________________________________
                             (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ________ N ______________, выданный ________________________
_________________________________________________ "___" _______________ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
дети: _____________________________________________________________________
                             (ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) _________
___________________________________________________________________________
                           (ненужное вычеркнуть)
серия ________ N ______________, выданное(ый) _____________________________
___________________________________________________________________________
"___" _______________ г., проживает по адресу: ____________________________
___________________________________________________________________________
                          (ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) _________
___________________________________________________________________________
                           (ненужное вычеркнуть)
серия ________ N ______________, выданное(ый) _____________________________
___________________________________________________________________________
"___" _______________ г., проживает по адресу: ____________________________
___________________________________________________________________________
                          (ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) _________
___________________________________________________________________________
                           (ненужное вычеркнуть)
серия ________ N ______________, выданное(ый) _____________________________
"___" _______________ г., проживает по адресу: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (ф.и.о., дата рождения)
1) ____________________________________________ _____________ _____________
     (ф.и.о., совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)     (дата)
2) ____________________________________________ _____________ _____________
     (ф.и.о., совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)     (дата)
3) ____________________________________________ _____________ _____________
     (ф.и.о., совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)     (дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
                           (наименование документа)
2) ________________________________________________________________________
                           (наименование документа)
3) ________________________________________________________________________
                           (наименование документа)
4) ________________________________________________________________________
                           (наименование документа)
5) ________________________________________________________________________
                           (наименование документа)
6) ________________________________________________________________________
                           (наименование документа)
7) ________________________________________________________________________
                           (наименование документа)
8) ________________________________________________________________________
                           (наименование документа)
9) ________________________________________________________________________
                           (наименование документа)
10) _______________________________________________________________________
                           (наименование документа)
11) _______________________________________________________________________
                           (наименование документа)
12) _______________________________________________________________________
                           (наименование документа)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"___" _______________ 20___ г.
_______________________ _____________________ _____________________________
(должность лица,           (подпись, дата)        (расшифровка подписи)
принявшего заявление)