Приложение к Постановлению от 25.04.2005 г № 153 Анкета
Анкета претендента на получение государственной поддержки — индивидуального предпринимателя
Обращение в Государственное учреждение "Бизнес-инкубатор Республики Мордовия" | ||||||||||
Первое | Повторное | |||||||||
1. Сведения об индивидуальном предпринимателе: | ||||||||||
Фамилия, имя, отчество ________________________________________ Тел _____________, моб. тел. _____________ E-mail _____________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________ | ||||||||||
Свидетельство о государственной регистрации: "__" _____________ _____ года N ___________________ | ||||||||||
2. Адрес | ||||||||||
Юридический | Фактический | |||||||||
Муниципальное образование ____ ______________________________ Населенный пункт _____________ Улица ________________________ N дома ________, N кв. _______ | Муниципальное образование _____ _______________________________ Населенный пункт ______________ Улица _________________________ N дома ________, N кв. ________ | |||||||||
3. Банковские реквизиты | 4. Финансовый результат | |||||||||
Номер счета ______________________________ в Банке ______________________________ к/с __________________________ БИК __________________________ | за 200__ год (последний полный отчетный) Выручка ___________________ Прибыль ___________________ Последний отчетный квартал (____ кв. 200__ г.) Выручка ___________________ Прибыль ___________________ | |||||||||
5. Виды деятельности, доходы от которых облагаются подоходным налогом | Доля в доходе | |||||||||
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ | _____________ _____________ _____________ _____________ | |||||||||
6. Виды деятельности, облагаемые по упрощенной системе налогообложения | Доля в доходе | |||||||||
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ | _____________ _____________ _____________ _____________ | |||||||||
7. Виды деятельности, облагаемые ЕНВД | Доля в доходе | |||||||||
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ | _____________ _____________ _____________ _____________ | |||||||||
8. Информация о проекте | ||||||||||
Описание проекта | ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ | |||||||||
Общая стоимость проекта | ||||||||||
Необходимый объем привлекаемых средств, с указанием направлений расходования | ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ | |||||||||
Форма инвестиций (кредит, лизинг) | ||||||||||
Срок | ||||||||||
9. Характеристика занимаемых площадей | ||||||||||
Адрес | Площадь | Собственность/аренда, срок окончания | ||||||||
Офисные Производственные Складские ______________ (иное) | _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ | _____ _____ _____ _____ _____ _____ | ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ | |||||||
10. Сведения о наличии действующих кредитных и/или лизинговых договоров: | ||||||||||
Название банка, лизинговой компании | Сумма по договору | Остаток задолженности на текущую дату | Срок возврата по договору | Сумма и вид обеспечения (залог, поручительство, банковская гарантия, иное) | ||||||
_____________ _____________ _____________ | _______ _______ _______ | ___________ ___________ ___________ | ______ ______ ______ | _____________ _____________ _____________ | ||||||
11. Информация об имуществе, которое может быть предоставлено в качестве залога: | ||||||||||
Наименование имущества | Сумма закладываемого имущества | |||||||||
Наименование имущества _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ __________________________ | Сумма закладываемого имущества ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ _____________ Всего: _______ | |||||||||
12. Прочая информация: | ||||||||||
Среднесписочная численность _______________ Средняя заработная плата на одного работающего: _______________ | ||||||||||
Настоящим подтверждаю, что информация, представленная в заявке, является достоверной. Мне известно, что в случае обнаружения искаженной информации, представленной в этой заявке и в документах, просьба о предоставлении государственной поддержки отклоняется без объяснения причин.
Индивидуальный предприниматель ________________ ________________
подпись Ф.И.О.
МП