Приложение к Постановлению от 22.01.2010 г № 18А Положение

                                    АКТ
                          обследования помещения
N _________________________________ _______________________________________
                                                    (дата)
___________________________________________________________________________
 (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта
                     и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
__________________________________________________________________________,
 Наименование органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве
                                 комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного  собственника  помещения  или   уполномоченного   им   лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
 (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование
        организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
      (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода
                              в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем  здания,
оборудования   и   механизмов   и   прилегающей   к    зданию    территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям  с   указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Оценка результатов проведенного  инструментального  контроля  и  других
видов контроля и исследований _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
                      фактические значения получены)
    Рекомендации межведомственной комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые
необходимо принять для обеспечения  безопасности  или  создания  нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Заключение  межведомственной  комиссии  по   результатам   обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г) заключения экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
________________________________ __________________________________________
            (подпись)                                 (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
________________________________ __________________________________________
            (подпись)                                 (ф.и.о.)
________________________________ __________________________________________
            (подпись)                                 (ф.и.о.)
________________________________ __________________________________________
            (подпись)                                 (ф.и.о.)
________________________________ __________________________________________
            (подпись)                                 (ф.и.о.)