Приложение к Распоряжению от 25.01.2010 г № 20-Р

                      Социальный паспорт гражданина,
                 оказавшегося в трудной жизненной ситуации
                         "___" __________ 201__ г.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ____________ Адрес ________________________________________
3. Паспорт ________________________________________________________________
4. Номер пенсионной книжки ________________________________________________
образование _______________________________________________________________
5. Группа инвалидности ____________________________________________________
6. Наличие льгот (вид льготы, сумма) ______________________________________
7. Категория семьи ________________________________________________________
8. Совокупный доход семьи (в месяц) _______________________________________
9. Среднедушевой доход семьи (в месяц) ____________________________________
10. Стаж работы ___________________________________________________________
11. Место работы (должность) ______________________________________________
                                     (неработающим указать причину,
                                      по которой они не работают)
___________________________________________________________________________
12. Состав семьи: _________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения	Где работает или учится	Размер з/п, пенсии, пособия

13. Характеристика жилищно-бытовых условий: _______________________________
а) частный дом, благоустроенная квартира, общежитие, частная квартира;
б) наличие комнат ___________ Жилая площадь _______________________________
14. Начисление за ЖКУ в месяц (руб.) ______________________________________
15. Наличие субсидии на оплату ЖКУ (руб.) _________________________________
16. Наличие задолженности по оплате ЖКУ ___________________________________
                                                  (указать сумму)
17. Причина неуплаты платежей за ЖКУ ______________________________________
18. Когда, кем и в каком размере оказывалась социальная помощь ____________
___________________________________________________________________________
19. В какой помощи нуждается семья ________________________________________
20. Дополнительные сведения об обследуемом ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего
социальный паспорт ________________________________________________________
Руководитель: _____________________________________________________________
м.п.