Приложение к Постановлению от 08.02.2010 г № 4 Положение

Акт обследования помещения

N ___________________________________ _____________________________________
                                                     (дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и
                      улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
__________________________________________________________________________,
 Наименование органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве
                                 комиссии
в составе председателя ____________________________________________________
                         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и  приглашенного  собственника  помещения  или  уполномоченного   им   лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
 (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование
        организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в
                               эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем  здания,
оборудования   и   механизмов   и   прилегающей   к    зданию    территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям  с   указанием
фактических значений показателя или  описанием  конкретного  несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка результатов проведенного  инструментального  контроля  и  других
видов контроля и исследований _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
                            значения получены)
    Рекомендации межведомственной комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые
необходимо принять для обеспечения  безопасности  или  создания  нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение  межведомственной  комиссии  по   результатам   обследования
помещения _________________________________________________________________
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г) заключения экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
____________________________________  _____________________________________
               (подпись)                            (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
____________________________________  _____________________________________
               (подпись)                            (ф.и.о.)
____________________________________  _____________________________________
               (подпись)                            (ф.и.о.)
____________________________________  _____________________________________
               (подпись)                            (ф.и.о.)
____________________________________  _____________________________________
               (подпись)                            (ф.и.о.