Приложение к Приказу от 07.04.2010 г № 54 Административный регламент
"__" __________ 20__ г.
(дата составления акта)
____________________________ ______________________________
(место составления акта) (время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ N ___
Государственным комитетом Республики Мордовия
по труду и занятости населения
"__" ___________ 20__ г. по адресу: _______________________________________
(место проведения проверки)
На основании: приказа председателя Госкомтрудзанятости Республики Мордовия
от ____________ 20__ г. N __ ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ
о проведении проверки)
была проведена _________________________ проверка в отношении:
(вид проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Акт составлен: Государственным комитетом Республики Мордовия по труду и
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
занятости населения
___________________________________________________________________________
или органа муниципального контроля)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при
проведении выездной проверки):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий
по проверке, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившие проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается
(фамилии, имена, отчества (в случае если имеется), должности экспертов
и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
___________________________________________________________________________
(подпись лица (лиц), (подпись руководителя,
проводивших проверку) иного должностного лица
или уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
___________________________________________________________________________
(подпись лица (лиц), (подпись руководителя,
проводивших проверку) иного должностного лица
или уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы:
____________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае
если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или
уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
"__" ____________ 20__ г. _____________
(подпись)
_____________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)