Приложение к Приказу от 09.04.2010 г № 23-ПР

В Государственную инспекцию Гостехнадзора
от ___________________________________________________________________
наименование владельца, адрес
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для  организаций  Российской  Федерации,  физического  лица  Российской
Федерации (при наличии):

ОГРН

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _________________________________________________________________
указать суть просьбы (зарегистрировать, выдать талон-допуск,
перерегистрировать, снять с учета)
___________________________________________________________________________
указывается наименование аттракциона, марка
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов: ____________
___________________________________________________________________________
Данные об аттракционе:
Наименование (вид) ____________________________________________________
Заводской номер аттракциона _____________________ Год изготовления ____
Паспорт (формуляр) на аттракцион серия ___________ N ______________________
кем выдан ____________________________________________, когда _____________
Местонахождение аттракциона _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Предприятие-изготовитель __________________________________________________
(полное наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
Заключение
специализированной организации о техническом
состоянии аттракциона
_______________________________________________________________________
Наименование организации выдавшей заключение,
ее юридический адрес (телефон)
___________________________________________________________________________
Номер, дата выданного заключения __________________________________________
___________________________________________________
Акт  о  приемке  аттракциона  после   завершения   монтажа   N ________
Дата "__" ___________ 20__ г.
Сведения верны _________________________________  _____________________
(подпись владельца (представителя)  (расшифровка подписи)
Оформление доверяется провести ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность,
серия, номер, кем, когда выдан)
подпись руки которого ____________________________________ удостоверяем
Руководитель __________________________________________________________
Главный бухгалтер _____________________________________________________
М.П.
"___" _________________ 20__ г.

(оборотная сторона)

      Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении
___________________________________________________________________________
    Выданы:   1. Свидетельство о регистрации
    Сданы:    аттракциона серия ______________ N __________________________
              2. Талон-допуск серия __________ N __________________________
    Государственный инженер-инспектор _____________________________________
    _____________  _______________________        "___" ____________ 20__ г
       подпись               ФИО
    Подпись заявителя в получении _____________________________________
    "___" _______________ 20__ г.