Приложение к Приказу от 09.04.2010 г № 23-ПР
"__" _____________________ 20__ г.
(дата составления акта)
__________________________________ __________________________________
(место составления акта) (время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
соответствия машин и оборудования условиям
обязательной сертификации и наличия соответствующего
сертификата в период ответственности
изготовителя и (или) поставщика
N _______________
"__" ___________ 20__ г. место проведения мероприятий по контролю
(объект надзора): _________________________________________________________
(наименование населенного пункта и производственного
объекта (объектов) - машинный двор, машино-тракторный
парк, склад хранения готовой продукции и т.д.)
На основании ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя Гостехнадзора Республики Мордовия, издавшего распоряжение
или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование инспекции Гостехнадзора Республики Мордовия)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: заполняется
при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя,
подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта
малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившие проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается
(фамилии, имена, отчества (в случае если имеется), должности экспертов
и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
- Результаты проверки машин и оборудования на объекте:
| N
п/п |
Наименование,
марка машин и
оборудования,
заводизготовитель
и место его
нахождения |
Год
выпуска |
Заводской
номер |
Выявленные нарушения
(отсутствие сертификата
соответствия, машина
(оборудование)
сертифицирована с
нарушением требований
Номенклатуры , в этом
случае указывается орган
по сертификации) |
Примечание |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- выявлены факты невыполнения предписаний органов Гостехнадзора Республики
Мордовия (с указанием реквизитов выданных предписаний): ___________________
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено ___________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ___________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
______________________ ___________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" ____________ 20__ г. _______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводивших проверку)