Приложение к Постановлению от 23.04.2010 г № 219 Блок-схема
Акт
проверки жилищных условий заявителя
Населенный пункт ____________________________ "__" _______________ _____ г.
(город, поселок, село и др.)
Комиссия в составе: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр. ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________, проживающего в доме N ______ корпус N ____________
кв. N ________ ул. _______________________________, и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме ______________________________________
(форма собственности)
___________________________________________________________________________
состоит из ____ комнат жилой площадью _________________________ кв. метров.
Размер каждой комнаты _________________________________________ кв. метров.
Комнаты _________________________ на _______ этаже в ________ этажном доме.
(изолированные, смежные)
Дом _______________________________________________________________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты ___________________________________________________________________
(сухие, сырые, светлые, темные)
Квартира __________________________________________________________________
(отдельная, коммунальная, общежитие)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): _______________________________
(водопровод,
___________________________________________________________________________
канализация, вода, отопление (центральное, печное), ванная,
___________________________________________________________________________
лифт, телефон)
3. ______________________________________ наниматель жилого помещения, член
(фамилия, имя, отчество)
жилищно-строительного кооператива, собственник дома (нужное подчеркнуть).
4. На данной площади проживают:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
С какого
времени
проживает
в данном
населенном
пункте |
Дата и вид
(постоянная,
временная)
регистрации в
жилом помещении |
Место
работы,
Должность |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
5. Дополнительные данные о семье заявителя: _______________________________
(семья инвалида
___________________________________________________________________________
Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,
___________________________________________________________________________
молодая семья, и т.д.)
6. Заключение комиссии ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии ___________________________________________________
___________________________________________________
Начальник жилищно-эксплуатационной _______________________
организации (подпись)
Подпись заявителя _______________________