Приложение к Постановлению от 26.04.2010 г № 167 Административный регламент


                                    Акт
                    проверки жилищных условий заявителя
Населенный пункт _______________________________ "__" __________________ г.
                  (город, поселок, село и др.)
Комиссия в составе: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр. ____________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество)
___________________________, проживающего в доме N _____ корпус N _________
кв. N _________ ул. ______________________________, и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме ______________________________________
                                             (форма собственности)
состоит из ____ комнат жилой площадью ____________________ кв. метров.
Размер каждой комнаты ____________________________________ кв. метров.
Комнаты ________________________ на _______ этаже в _________ этажном доме.
        (изолированные, смежные)
Дом _______________________________________________________________________
        (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты ___________________________________________________________________
                      (сухие, сырые, светлые, темные)
Квартира __________________________________________________________________
                   (отдельная, коммунальная, общежитие)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): _______________________________
                                                     (водопровод,
___________________________________________________________________________
        канализация, вода, отопление (центральное, печное), ванная,
___________________________________________________________________________
                              лифт, телефон)
3. ______________________________________ наниматель жилого помещения, член
          (фамилия, имя, отчество)
жилищно-строительного кооператива, собственник дома (нужное подчеркнуть).
4. На данной площади проживают:

N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения Родственные отношения С какого времени проживает в данном населенном пункте Дата и вид (постоянная, временная) регистрация в жилом помещении Место работы, должность
1 2 3 4 5 6 7

5. Дополнительные данные о семье заявителя: _______________________________
                                                    (семья инвалида
___________________________________________________________________________
          Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,
___________________________________________________________________________
                          молодая семья, и т.д.)
6. Заключение комиссии ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии ___________________________________________________
Начальник жилищно-эксплуатационной
организации                                          ______________________
                                                           (подпись)
Подпись заявителя                                    ______________________