Приложение к Приказу от 27.04.2010 г № 282

___________________________________________ (наименование лпу)

ФИО больного
Возраст
Место проживания (адрес)
Место работы, профессия
Медицинское учреждение, наблюдавшее больного до госпитализации
Факторы риска: курение, злоупотребление алкоголем и др.
Какими специалистами наблюдался ранее
Лечение
Дата и время начала признаков ОНМК
Дата и время обращения за медицинской помощью
Дата и время приезда СМП или прихода фельдшера
Диагноз
Госпитализация минуя приемное отделение
Мероприятия, проводимые во время пребывания в стационаре, сроки нахождения в стационаре (в ОРИТ, в отделении)
Выполнение лабораторно-инструментальных обследований и консультаций специалистов согласно требованиям Приказа МЗСР РФ N 389н от 06.07.2009
Проводились ли консультации специалистами ПСО, РСЦ, врачами МРЦ "Медицина катастроф"
Патологоанатомическое вскрытие (при отсутствии вскрытия указать причины)
Ф.И.О. лечащего врача
Дополнительная информация по данному случаю
Дата оформления карты
Замечания комиссии по данному случаю
Принятые меры
Номер контактного телефона (рабочий и мобильный)

    Председатель комиссии _________________________________________________
    Члены комиссии                     ____________________________________
                                               (Ф.И.О., должность)
                                       ____________________________________
                                               (Ф.И.О., должность)
                                       ____________________________________
                                               (Ф.И.О., должность)
                                       ____________________________________
                                               (Ф.И.О., должность)
                                       ____________________________________
                                               (Ф.И.О., должность)
                                       ____________________________________
                                               (Ф.И.О., должность)
                                       ____________________________________
                                               (Ф.И.О., должность)

Примечание: карта анализа заполняется в двух экземплярах, один из которых остается в ЛПУ, другой передается в Министерство здравоохранения Республики Мордовия.